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医保政策解读(二): 城乡居民和城镇职工门诊特殊病慢性病 审批及享受待遇

2020-03-18信息来源:区医疗保障局 编辑:任瑞

一、病种范围

(一)城镇职工基本医保(21种)

糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、器官移植术后服用免疫调节剂、血友病。

(二)城乡居民基本医保(25种)

糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫。

二、办理条件

(一)基本医疗保参保患者所患疾病符合《青海省城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格准入标准》(青人社厅发[2016]111号)规定的门诊特殊病慢性病准入标准;

(二)城镇职工医保胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、肝硬化、丙型肝炎、再生障碍性贫血患者所患疾病符合《西宁市基本医疗保险特殊病慢性病门诊资格准入标准》(宁险社字[2012]54号)规定的门诊特殊病慢性病准入标准;    

  (三)城镇职工医保灵活就业人员门诊特殊病慢性病资格的办理条件,须是按8%缴费的人员。

三、申报材料及办理流程:

四、鉴定受委托的定点医疗机构

 根据医疗机构诊治能力、服务水平、专业特色,经与医疗机构充分协商,现暂确定青海省人民医院、青海大学附属医院、青海省红十字医院、青海省心脑血管医院、青海省中医院、青海省妇女儿童医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院、青海省第五人民医院、青海省交通医院、西宁市第一人民医院、西宁市第二人民医院、西宁市第三人民医院、青海仁济医院、青海省康乐医院有限公司、西宁市城北区中医院、西宁市回族医院、湟中县人民医院、湟中县第二人民医院、湟中县中医院、大通县人民医院、大通县第二人民医院、大通县中医院、湟源县人民医院、湟源县中医院共25家为西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病医疗鉴定机构。

 其中,精神病由青海省第三人民医院负责医疗鉴定,慢性乙型肝炎、耐药性结核病由青海省第四人民医院或有传染病专科的三级医疗机构负责医疗鉴定。

五、就诊定点医疗机构

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、血友病、肝硬化、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、丙肝、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病参保人员选择3家二级以上医疗机构,器官移植术后抗排异治疗参保人员选择指定的零售药店,其他门诊特殊病慢性病病种患者选择2家社区卫生服务中心或乡镇卫生院、1家二级以上医疗机构作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构医疗机构。

六、病种及定点医院变更

已取得门诊特殊病慢性病资格的参保患者,要求增加病种的,按初次申报资格的要求和程序办理。

参保患者门诊特殊病慢性病定点医院确定后,原则上年内不得变更,确因特殊原因需要变更的,可到参保地区县社保局申请变更定点医院。

七、报销办法

只有在选定的定点医疗机构所发生的与审批病种相关且符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用才能予以报销。报销时,城镇职工医保个人账户余额超过300元以上的,先从个人账户中支付,不足部分再从门诊统筹基金中支付。

(一)城镇职工医保

起付线:无

报销比例:在职人员按定点医疗机构等级三、二、一级的报销比例分别为65%、70%、75%;退休人员按定点医疗机构等级三、二、一级的报销比例分别为70%、75%、80%。

封顶线:胆结石、泌尿结石等体外震波碎石的封顶线为1500元/年/人,恶性肿瘤放化疗为10000元/年/人,丙型肝炎为20000元/年/人,血友病为40000元/年/人,肾功能衰竭透析、器官移植术后服用免疫调节剂为50000元/年/人,其他病种为3000元/年/人,合并多种特殊病的按最高定额的病种支付,享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元。   

(二)城乡居民医疗保险

起付线:200元/年/人

报销比例:按定点医疗机构等级三级为50%、二级及以下为70%。

封顶线:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、器官移植术后抗排异治疗、血友病为10000元/年/人,其他病种为2000元/年/人。合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。 


                                                                城东区医疗保障局

                                                       联系电话:8200671  8172692

                                                                      2020年3月


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