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城东区人力资源和社会保障局关于印发《对定点医疗机构服务监管抽查工作细则》、《对参保单位征缴稽核监管抽查工作细则》的通知

发布时间: 2018-01-23
索 引 号  00C58-00000-2018-00017 发文机关 信息中心
标      题 城东区人力资源和社会保障局关于印发《对定点医疗机构服务监管抽查工作细则》、《对参保单位征缴稽核监管抽查工作细则》的通知
发文字号 成文日期 2018-01-23

 

 

 

 

 

 

 

 

东人社局(2018)22号

 

城东区人力资源和社会保障局

  关于印发《对定点医疗机构服务监管抽

  查工作细则》、《对参保单位征缴稽核监管抽查工作细则》的通知

 

局属各事业单位:

现将《城东区人社局对定点医疗机构服务监管抽查工作细则》、《城东区人社局对参保单位征缴稽核监管抽查工作细则》印发给你们,请抓好贯彻落实。

 

 

城东区人力资源和社会保障局

2018年1月29日

 

 

 

                                                                          

城东区人力资源和社会保障局         2018年1月29日印

 

城东区人社局对定点医疗机构服务监管抽查工作细则

  

    根据上级业务部门关于城镇从业人员基本医疗保险定点医疗机构服务质量考核考评要求,现就开展定点医疗机构服务监管抽查工作细则制定如下:

  一、时间安排

  每年1月和7月(具体时间通知为准)。

  二、抽查范围

  全区范围内的社会保险定点医疗机构。

  三、抽查比例

  根据相关文件规定,抽查比例为全区定点医疗机构的100%。

  四、抽查的内容、程序和方法

(一)内容

1.就医的人员情况,包括在院人数,入院诊断,住院时间,二次返院和转院等;

2.医疗费用使用情况,包括是否有挂床住院、叠床住院、冒名住院、推迟出院、不合理(过度)检查、用药和治疗、安排不符住院指征者住院治疗、应该由统筹基金支付的费用让患者个人承担等;

3.服务管理情况:包括病案登记管理是否真实、医师是否取得医保服务资格、医务人员是否掌握了解医保政策法规等

(二)具体程序和方法

1.通过信息系统监控检查程序:调阅有关信息系统。

2.日常巡查程序:根据日常工作安排和信息系统监控的情况,调出相关参保人员的资料,确定需重点检查的科室和病人;查看病人的住院基本情况,根据违规行为进行相应的处理。

3.突击检查程序:检查前做好相关准备工作和制定工作方案,确定检查内容和目的,呈报主管领导审批;根据检查内容和目的,不定时地直接到相应的科室进行检查,并做好记录;根据检查内容和目的,参照日常巡查的项目进行相应的检查和给出处理意见。

4.专项检查程序:制定工作计划,呈报主管领导审批,根据检查内容,明确工作人员的任务和职责;与定点医疗机构相关工作人员联系后,按计划和分工逐项进行检查,如实记录并向定点医疗机构反馈检查情况,要求定点医疗机构签字确认;汇总、分析检查结果,向主管领导汇报检查情况,给出处理意见。

5.暗访程序:制定工作计划,呈报主管领导审批;直接与参保人或医保享受人员取得联系,向其了解在定点医疗机构就医的情况或者违规情况,取得有关证据材料,并做好相关的记录和笔录,汇总后呈报主管领导。

6.监督举报程序:接受信箱举报信、电话举报、来人来访举报,做好登记,调查相关情况形成书面材料,科室讨论形成处理意见,报主管领导批示后反馈。

7.年度检查程序:根据省社保局年度工作计划开展工作,派员参加每年全面检查各定点医疗机构履行医疗服务协议情况工作。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

城东区人社局对参保单位征缴稽核监管

抽查工作细则

 

    根据《青海省社会保险稽核暨内控监督检查工作规程》要求,积极构筑事前、事中、事后“三道防线”,确保社会保险基金安全。现就开展城东区参保单位征缴稽核监管抽查工作细则制定如下:

  一、时间安排

  每年10月(具体时间通知为准)。

  二、抽查范围

  辖区范围内全部参保单位。

  三、抽查比例

   根据相关文件规定,抽查比例约为参保单位总数的2%。

  四、抽查的内容、程序和方法

(一)内容

1.稽核参保单位实际缴费人数是否与职工人数、参保人数一致;

2.是否按照有关法律法规的规定缴纳社保金;

3.缴费申报额是否与单位实发工资总额和个人工资收入一致。

(二)具体程序和方法

1.对稽核对象认真分析,准备必要材料;

2.书面通知被稽核单位,告知被稽核单位和个人有关稽核内容、时间和需要准备的资料等;

3.进行实地稽核,核查有关资料;

4.情况汇总;

5.反馈意见,通报稽核结果,对需要协调解决的事项提出建议意见;

6.用人单位整改,补报参保人数、补缴社保费;

7.将稽核相关资料归档。

 

 

 

 

 

 

 

 

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